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COTAÇÃO EMPRESARIAL (EMPRESA DE CAPITAL FECHADO)
Este Questionário para Solicitação de Apólice foi desenvolvido e será utilizado pela Bergus Seguros (aqui designada como Administradora e Consultora de Seguros) somente para empresas de capital fechado. Favor notar que o Limite Máximo de Indenização da Apólice é esgotável e poderá ser exaurido pelo pagamento dos Custos de Defesa.

E-mail:

Fone:

Contato:

Razão Social:

CNPJ:

Endereço:

Tipo de Empresa:

Data de Início das Atividades:

Ramo de Atividades: (incluindo a Empresa, suas Subsidiárias e Entidades Externas *)

Favor listar discriminadamente em termos percentuais a composição do faturamento bruto da empresa de acordo com o nome do cliente cujo a concentração seja igual ou exceda 10% do faturamento bruto.

Nos últimos cinco anos, Houve mudança no nome da Empresa Proponente?

Caso afirmativo declare os detalhes:

Nos últimos cinco anos, a Empresa Proponente esteve envolvida em alguma fusão ou adquiriu ações ou equivalente em outras empresas que lhe confira direito de voto ou nomeação de diretores, conselheiros ou administradores, mesmo que desempenhando papel minoritário em tal empresa?

Caso afirmativo declare os detalhes:

Nos últimos cinco anos, a estrutura acionária da Empresa Proponente foi alterada de modo a modificar a composição do grupo de controle majoritário? Houve aquisição por parte de algum acionista ou grupo de acionistas de 5% ou mais do Capital da Empresa Proponente?

Caso afirmativo declare os detalhes:

Empresa Externa é qualquer entidade que não tenha fins lucrativos?

Empresa Externa é qualquer entidade que não seja uma Empresa Afiliada ou Subsidiária ou nas quais a Empresa Proponente esteja representada no Conselho Administrativo ou em qualquer outro órgão diretivo?

Está sendo cogitada alguma fusão, aquisição ou venda da Empresa Proponente, ou quaisquer Afiliadas, Subsidiárias ou Empresas Externas?

Existe alguma proposta pendente visando a compra da Empresa Proponente?

A Empresa Proponente anunciou publicamente qualquer nova oferta pública de ações para este ou para o próximo ano?

Identificar os acionistas que detenham 5% ou mais das ações, como proprietários, beneficiários ou qualquer outra maneira:

NOME DO ACIONISTA / COTISTA	% PARTICIPAÇÃO

Mencionar os seguintes dados da Empresas Afiliadas, Subsidiárias, relacionadas com a Empresa Proponente:

Nome	Participação %	Acionistas Minoritários	Volume de receitas (Último exercicío)	Lucro Líquido: (Último exercicío)

Favor identificar as Empresas Afiliadas, Subsidiárias e /ou Empresas Externas para as quais as coberturas da apólice deverão ser estendidas, informando o nome, endereço, data de início das atividades e forma pela qual se deu o vínculo com a Empresa Proponente (constituição, fusão, aquisição, etc)

As Empresas Afiliadas, subsidiárias ou empresas Externas estiveram nos últimos 5 anos envolvidas em situações de concordata, falência, liquidação ou dissolução ou estão em quaisquer uma dessas situações atualmente?

Existe qualquer fato ou circunstância que a Empresa Proponente, ou quaisquer Empresas Afiliadas, Subsidiárias ou Empresas Externas às quais as coberturas da apólice sejam estendidas, tenham conhecimento e que possam ocasionar uma reclamação contra qualquer uma delas. Declarar expressamente caso não haja conhecimento.

Caso a resposta seja sim, favor descrever os detalhes:

Declarar se a Empresa Proponente ou quaisquer Empresas Afiliadas, Subsidiárias ou Empresas Externas às quais as coberturas da apólice sejam estendidas, foi submetida a qualquer investigação ou sofreu qualquer ação por alguma autoridade competente ou foi objeto de qualquer reclamação.

Caso a resposta seja sim, favor descrever os detalhes:

Declarar se a Empresa Proponente ou quaisquer Empresas Afiliadas, Subsidiárias ou Empresas Externas às quais as coberturas da apólice sejam estendidas, já sofreu alguma Reclamação ou penalidade por motivos de danos ao meio ambiente ou por violação, real ou alegada, de qualquer lei ou regulamento ambiental.

Caso a resposta seja sim, favor descrever os detalhes:

Caso a Empresa Proponente ou quaisquer Empresas Afiliadas, Subsidiárias ou Empresas Externas, ou quaisquer diretores, administradores, executivos ou qualquer outra pessoa a quem este seguro interesse, tem ou tiverem uma apólice de Seguro de Responsabilidade Civil de Diretores e Administradores, favor declarar:

Nome da Companhia de Seguros:

Límite de Responsabilidade:

Data de Vencimento ou Cancelamento:

A empresa contratante e suas subsidiárias adequaram seus atos constitutivos (contratos sociais e estatutos sociais) às disposições da lei 10.406/2002 (Novo Código Civil)?

O assinante declara que conhece e afirma que as declarações aqui incluídas são verdadeiras, e que embora a assinatura desta solicitação não obrigue o assinante em nome da Empresa Contratante ou suas pessoas, a serem a contratarem o seguro, os assinantes concordam que esta solicitação e os seus anexos deverão ser a base do contrato, se uma apólice for emitida, e serão agregados e farão parte da apólice. A seguradora está por meio desta autorizada a fazer quaisquer investigações e inquéritos que achar necessário relacionado a esta solicitação.

O ASSINANTE DECLARA AINDA QUE TEM CONHECIMENTO E ESTÁ DE ACORDO QUE A APÓLICE DESSE SEGURO SEJA À BASE DE RECLAMAÇÃO "CLAIMS MADE" E, PORTANTO, O SEGURO SOMENTE COBRE RECLAMAÇÕES FEITAS PELA PRIMEIRA VEZ CONTRA AS PESSOAS SEGURADAS DURANTE O PERÍODO DE VIGÊNCIA DA APÓLICE, OU DURANTE O PRAZO SUPLEMENTAR PARA APRESENTAÇÃO DE RECLAMAÇÕES, SE ESTE FOR CONTRATADO.

Data e Local:

Nome Responsável:

Cargo:

FAVOR ANEXAR AS SEGUINTES INFORMAÇÕES ADICIONAIS:

Dois últimos balanços anuais auditados com todas as notas e anexos.
Duas últimas demonstrações dos resultados (DRE).
Cópia do Contrato Social ou Estatutos.